Repatha歐盟適應症擴大邁進一步：高風險患者可望在首次心肌梗塞或中風前用藥

對心血管疾病防治而言，最理想的介入時點不是嚴重事件發生之後，而是風險已清楚浮現、心肌梗塞或中風卻尚未到來之時。歐洲藥品管理局的人用藥品委員會（CHMP）如今支持擴大降膽固醇藥物Repatha（evolocumab）的用途，讓部分高風險成人有機會在第一次重大心血管事件前接受治療。

CHMP於7月23日採納正面意見。擬議適應症涵蓋已確診動脈粥樣硬化性心血管疾病，或具有高度發病風險的成人，不再把既往心肌梗塞、中風或周邊動脈疾病列為必要條件。這項變更尚非正式核准，接下來仍須由歐盟執委會審查；若獲通過，更新後的產品資訊才會公布。

推薦依據主要來自隨機、雙盲、安慰劑對照的三期VESALIUS-CV試驗。臨床試驗登錄資料顯示，研究共納入12,301人，對象為罹患冠心病或心血管風險偏高、但未曾發生心肌梗塞或中風的成人，藉此檢驗積極降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）能否把第一次重大事件推得更遠。

美國心臟學會彙整的結果顯示，evolocumab組有6.2%發生心血管死亡、心肌梗塞或缺血性中風組成的三點主要不良心血管事件，安慰劑組則為8.0%；風險比為0.75。納入冠狀動脈血運重建的四點事件發生率分別為13.4%與16.2%，風險比為0.81。換算為絕對差異，兩項指標分別減少1.8與2.8個百分點，顯示效益存在，但幅度仍須放回患者原始風險與治療負擔中衡量。

藥物對血脂的影響更為直接：治療48週後，evolocumab組的LDL-C中位數降至45 mg/dL，安慰劑組為109 mg/dL。整體不良事件率未見顯著差異，不過摘要資料不足以取代完整產品標示，也無法回答較罕見副作用、不同患者族群效益，以及長期持續用藥等問題。

若適應症變更獲准，Repatha將與患者可耐受的最高劑量statin合併使用，並可視情況搭配其他降血脂藥；對statin禁忌或無法耐受者，也可在不使用statin的情況下給藥。這並不等於所有尚未心肌梗塞或中風者都適合使用PCSK9抑制劑，而是把治療窗口向前移至已具明確動脈粥樣硬化或高度風險、需要進一步降低LDL-C的族群。