膀胱癌手術前後治療改寫：Keytruda與Padcev組合取得肌肉侵犯型適應症

對肌肉侵犯型膀胱癌患者而言，手術往往不是單一事件，而是一段漫長治療路徑的核心。當腫瘤已侵入膀胱肌層，根除性膀胱切除術可能是關鍵選項；但不是每位病人都能承受傳統順鉑化療。美國FDA核准pembrolizumab搭配enfortumab vedotin-ejfv，用於部分患者手術前後的治療，正是填補這個臨床縫隙。

這項適應症涵蓋成人肌肉侵犯型膀胱癌患者，條件是無法接受順鉑治療，並且治療設計與根除性膀胱切除術相連：先在術前給予pembrolizumab與enfortumab vedotin-ejfv，手術後再接續輔助治療。FDA核准頁面顯示，這項決定的內容日期為2025年11月21日；近日藥學媒體再度整理報導，使這項核准重新進入臨床討論視野。

兩種藥物代表不同的抗癌策略。Pembrolizumab是PD-1免疫檢查點抑制劑，目標是解除腫瘤對免疫反應的壓制；enfortumab vedotin則是針對Nectin-4的抗體藥物複合體，把細胞毒性藥物帶向表現該標的的癌細胞。兩者合用的邏輯，是一邊提高免疫辨識與攻擊，一邊以較精準的方式遞送毒殺訊號。

核准主要依據KEYNOTE-905/EV-303試驗。這是一項開放標籤、隨機、多中心研究，納入344名先前未接受治療、適合接受根除性膀胱切除與骨盆淋巴結廓清，但不適合或拒絕順鉑化療的患者。與立即手術相比，接受術前與術後組合治療的患者在無事件存活期與總存活期都達到統計顯著改善；FDA公布的資料顯示，無事件存活期的風險比為0.40，總存活期風險比為0.50。

這些數字的意義不只在於延後復發，也在於治療時機的前移。過去抗體藥物複合體與免疫治療在泌尿上皮癌的討論，多集中於局部晚期或轉移性疾病；如今它們被放進圍手術期治療，意味著醫師正在嘗試於肉眼可切除的階段，降低體內殘留微小病灶復燃的機率。

不過，這不是一項可以被簡化成「免化療替代方案」的核准。Enfortumab vedotin已知可能帶來皮膚反應、高血糖、周邊神經病變、眼部問題與肺炎或間質性肺病風險；pembrolizumab也可能引發免疫相關不良反應。對本來就因年齡、腎功能或共病而不適合順鉑的患者，治療強度、術前時程與術後恢復之間如何平衡，會是實際落地時最細緻也最困難的部分。

目前可確認的是，這項核准為順鉑不適用的肌肉侵犯型膀胱癌患者增加了一條有隨機試驗支持的圍手術期路徑。它並不取消手術的重要性，也不代表所有患者都適合相同組合；它更像是把膀胱癌治療從單點處置推向一個更連續的策略：在刀前壓低腫瘤風險，在刀後追擊殘存疾病，同時承擔更複雜的安全性管理。