兩度遭拒後翻案：FDA加速核准腫瘤溶解病毒治療晚期黑色素瘤

對免疫檢查點抑制劑失去反應後，晚期黑色素瘤患者的治療選擇迅速收窄。美國食品藥物管理局（FDA）如今加速核准Replimune的Tudriqev（vusolimogene oderparepvec-wtpg，原稱RP1）與nivolumab併用，適用於接受抗PD-1療法後病情仍惡化、且無法手術切除的成人晚期皮膚黑色素瘤患者。

Tudriqev是一種以基因改造第一型單純疱疹病毒為基礎的腫瘤溶解免疫療法，透過直接注射進腫瘤，使癌細胞破裂並釋出抗原，同時試圖喚起更廣泛的免疫反應。它與阻斷PD-1的nivolumab搭配，目標是在原有免疫治療失效後，重新推動免疫系統辨識及攻擊腫瘤。

核准依據來自IGNYTE試驗中91名可評估療效的患者。依公司公布數據，客觀反應率為24.2%，亦即約四分之一患者的腫瘤達到預定幅度的縮小；反應持續時間中位數為14.1個月。這項結果顯示部分患者可能獲得持久控制，卻無法回答所有人是否都能受益。

爭議正源於證據結構。IGNYTE是沒有隨機對照組的單臂研究，所有患者都接受Tudriqev與nivolumab，因此難以清楚分辨療效究竟有多少來自新療法、nivolumab，或患者差異。FDA先前兩度拒絕申請，審查人員也曾質疑研究設計、執行方式及Tudriqev在組合療法中的獨立貢獻；諮詢委員會其後認為，療效訊號與未滿足醫療需求足以支持有限度開放使用。

安全性分析涵蓋140名接受治療者，其中35%出現嚴重不良反應，2.9%因不良反應永久停用Tudriqev。這些數字不能只與療效反應率並列解讀，還須考量患者原本已屬晚期疾病、既往治療以及nivolumab本身可能帶來的免疫相關風險。

加速核准意味Tudriqev已可進入美國市場，卻不等同療效爭議告終。持續核准可能取決於正在進行的第三期IGNYTE-3隨機對照試驗能否確認臨床效益；若驗證失敗，FDA仍可要求修改適應症或撤回產品。這項試驗也將更直接檢驗Tudriqev加入nivolumab後，是否確實優於醫師選擇的既有治療。

治療可近性則是另一道門檻。據STAT引述公司資訊，Tudriqev每一療程定價為45萬美元，尚未扣除折讓與折扣。對患者與支付者而言，這項核准帶來新的治療路徑，也把一個更尖銳的問題留給確認性試驗：在高昂成本與仍有不確定性的證據之間，哪些患者真正能獲得足以改變病程的利益。