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Cambio en el tratamiento antes y después de la cirugía del cáncer de vejiga: la combinación de Keytruda y Padcev obtiene indicación en enfermedad músculo-invasiva
Esta aprobación lleva la inmunoterapia y un conjugado anticuerpo-fármaco a una etapa más temprana, aún quirúrgica, de la atención del cáncer de vejiga; aporta una señal de supervivencia y sitúa el manejo de la toxicidad y la selección de pacientes en el centro de las decisiones terapéuticas.
Para los pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo, la cirugía a menudo no es un acontecimiento aislado, sino el eje de una trayectoria terapéutica prolongada. Cuando el tumor ya ha invadido la capa muscular de la vejiga, la cistectomía radical puede ser una opción clave; pero no todos los pacientes pueden tolerar la quimioterapia tradicional con cisplatino. La aprobación por parte de la FDA de Estados Unidos de pembrolizumab en combinación con enfortumab vedotin-ejfv para el tratamiento de algunos pacientes antes y después de la cirugía busca precisamente cubrir este vacío clínico.
Esta indicación abarca a adultos con cáncer de vejiga músculo-invasivo, con la condición de que no puedan recibir tratamiento con cisplatino, y con un diseño terapéutico vinculado a la cistectomía radical: primero pembrolizumab y enfortumab vedotin-ejfv antes de la cirugía, y luego tratamiento adyuvante después de la operación. La página de aprobación de la FDA muestra que la fecha de contenido de esta decisión es el 21 de noviembre de 2025; recientemente, medios farmacéuticos volvieron a recopilar y reportar la noticia, lo que hizo que esta aprobación regresara al foco de la discusión clínica.
Los dos fármacos representan estrategias anticancerígenas distintas. Pembrolizumab es un inhibidor del punto de control inmunitario PD-1, cuyo objetivo es liberar la respuesta inmunitaria de la supresión ejercida por el tumor; enfortumab vedotin es un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido contra Nectin-4, que lleva un fármaco citotóxico hacia las células cancerosas que expresan ese blanco. La lógica de combinarlos consiste en aumentar, por un lado, el reconocimiento y el ataque inmunitario y, por otro, administrar una señal citotóxica de manera más precisa.
La aprobación se basó principalmente en el ensayo KEYNOTE-905/EV-303. Se trata de un estudio abierto, aleatorizado y multicéntrico que incluyó a 344 pacientes sin tratamiento previo, aptos para cistectomía radical y disección de ganglios linfáticos pélvicos, pero no aptos para quimioterapia con cisplatino o que la rechazaron. En comparación con la cirugía inmediata, los pacientes que recibieron el tratamiento combinado antes y después de la cirugía lograron mejoras estadísticamente significativas tanto en la supervivencia libre de eventos como en la supervivencia global; los datos publicados por la FDA muestran un cociente de riesgos de 0.40 para la supervivencia libre de eventos y de 0.50 para la supervivencia global.
El significado de estas cifras no radica solo en retrasar la recaída, sino también en adelantar el momento del tratamiento. En el pasado, la discusión sobre los conjugados anticuerpo-fármaco y la inmunoterapia en el carcinoma urotelial se concentraba principalmente en la enfermedad localmente avanzada o metastásica; ahora, su incorporación al tratamiento perioperatorio significa que los médicos están intentando reducir, en una etapa en la que la enfermedad aún es resecable a simple vista, la probabilidad de que pequeños focos residuales en el organismo vuelvan a activarse.
Sin embargo, esta no es una aprobación que pueda simplificarse como una “alternativa sin quimioterapia”. Se sabe que enfortumab vedotin puede causar reacciones cutáneas, hiperglucemia, neuropatía periférica, problemas oculares y riesgo de neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial; pembrolizumab también puede desencadenar reacciones adversas relacionadas con el sistema inmunitario. En pacientes que ya no son aptos para cisplatino por edad, función renal o comorbilidades, cómo equilibrar la intensidad del tratamiento, el calendario preoperatorio y la recuperación posoperatoria será la parte más delicada y difícil al llevar esta estrategia a la práctica.
Lo que puede confirmarse por ahora es que esta aprobación añade una vía perioperatoria respaldada por un ensayo aleatorizado para pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo no aptos para cisplatino. No elimina la importancia de la cirugía ni significa que todos los pacientes sean aptos para la misma combinación; se parece más a un desplazamiento del tratamiento del cáncer de vejiga desde una intervención puntual hacia una estrategia más continua: reducir el riesgo tumoral antes del bisturí, perseguir la enfermedad residual después del bisturí y, al mismo tiempo, asumir una gestión de seguridad más compleja.