Ensayo clínico · global
¿Puede usarse un medicamento menos en el tratamiento inicial del VIH? Dovato demuestra por primera vez no ser inferior a Biktarvy en una comparación directa
Un ensayo aleatorizado con 509 personas mostró que el régimen de dos fármacos cumplió el criterio de no inferioridad frente al de tres fármacos en la tasa de supresión viral a las 48 semanas; los resultados respaldan la simplificación del tratamiento, pero aún no pueden interpretarse como prueba de una mayor seguridad ni de que sea adecuado para todos los pacientes.
El tratamiento del VIH suele acompañar a los pacientes durante décadas, por lo que la posibilidad de utilizar un antiviral menos sin dejar de mantener la supresión viral no es solo una diferencia en la lista de componentes de una pastilla. VOGUE, el primer ensayo que compara directamente dos regímenes de uso habitual como tratamiento inicial, mostró que la combinación de dos fármacos Dovato no fue inferior a la combinación de tres fármacos Biktarvy en cuanto a eficacia a las 48 semanas, lo que aporta nueva evidencia procedente de un ensayo aleatorizado para simplificar el tratamiento de primera línea.
Este ensayo multinacional, abierto y de fase IIIb incluyó a 509 adultos con VIH-1 que aún no habían recibido tratamiento, asignados aleatoriamente a Dovato (dolutegravir/lamivudine, 254 personas) o Biktarvy (bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide, 255 personas). Los participantes comenzaron el tratamiento antes de disponer de los resultados de las pruebas genotípicas de resistencia, una situación más cercana al contexto clínico de «diagnosticar y tratar» de algunas regiones.
En la semana 48, el 89% del grupo de Dovato había reducido la carga viral a menos de 50 copias de RNA por mililitro, frente al 92% del grupo de Biktarvy; la diferencia ajustada fue de menos 3 puntos porcentuales, con un intervalo de confianza del 95% de entre menos 8 y 2 puntos porcentuales, sin rebasar el margen de no inferioridad preestablecido de menos 10%. La mediana del tiempo hasta alcanzar la supresión viral fue de 4,1 semanas en ambos grupos y no se detectó resistencia de nueva aparición durante el tratamiento en ninguno de ellos.
El ensayo no estableció límites máximos ni mínimos de inclusión para la carga viral o el recuento de células CD4: el 16% de los participantes tenía una carga viral inicial de al menos 500.000 copias por mililitro y otro 16% presentaba un recuento de células CD4 inferior a 200 por milímetro cúbico. El informe del estudio señaló que, en los análisis estratificados por carga viral alta o recuento bajo de CD4, el régimen de dos fármacos mantuvo una eficacia similar; el aumento medio de células CD4 a las 48 semanas también fue parecido, con incrementos de 232 y 236 células, respectivamente, en ambos grupos.
En cuanto a la seguridad, no surgieron nuevas señales ni se produjeron acontecimientos adversos graves relacionados con los medicamentos. El peso medio aumentó 3,6 y 4,0 kilogramos en los grupos de Dovato y Biktarvy, respectivamente; en cada grupo, 7 personas suspendieron el tratamiento por no alcanzar o mantener la supresión viral. El informe presentado en el congreso precisó además que 7 personas del grupo de Dovato experimentaron un rebote viral, frente a 6 en el grupo de Biktarvy, mientras que otro usuario de Biktarvy nunca alcanzó la supresión viral.
Contexto
Anteriormente, los ensayos GEMINI ya habían respaldado dolutegravir/lamivudine como opción de tratamiento inicial, pero VOGUE es la primera comparación directa y aleatorizada con Biktarvy, de uso generalizado. El resultado responde a la pregunta de si la eficacia «no es inferior más allá del margen preestablecido»; no demuestra que Dovato tenga una eficacia superior ni permite inferir, solo por contener menos componentes farmacológicos, que su toxicidad a largo plazo sea menor. El estudio excluyó a pacientes con hepatitis B activa, cuyo tratamiento suele requerir también tener en cuenta la supresión del HBV.
VOGUE continuará el seguimiento hasta la semana 96, y los parámetros posteriores incluirán la supresión viral sostenida, la resistencia, la seguridad y los cambios de peso. Por ahora, los datos proceden principalmente de comunicados de la compañía farmacéutica y de un informe presentado en una conferencia internacional sobre el sida, y aún está pendiente la publicación de los resultados completos revisados por pares; además, el 84% de los participantes eran hombres y solo el 17% no eran blancos, lo que también limita la certeza con la que los resultados pueden generalizarse a poblaciones más diversas.