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La terapia con radioligandos se adelanta: la FDA amplía el uso de Pluvicto para el cáncer de próstata metastásico
Esta aprobación lleva la terapia de administración precisa de radiación a la fase sensible a las hormonas; junto con la reducción del riesgo de progresión de la enfermedad, la toxicidad hematológica y los datos de supervivencia aún inmaduros también delimitan el alcance de la evidencia actual.
La terapia con radioligandos ya no es solo una opción para líneas posteriores de tratamiento del cáncer de próstata. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó Pluvicto (lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan), de Novartis, en combinación con un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos para tratar el cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas y positivo para el antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), lo que permite que los pacientes elegibles reciban el tratamiento mientras la enfermedad todavía responde al control hormonal.
Pluvicto utiliza una molécula capaz de reconocer el PSMA para transportar el isótopo radiactivo lutecio-177, concentrando así la radiación en mayor medida en las células cancerosas que expresan PSMA. Esta estrategia se utilizaba antes principalmente en la enfermedad metastásica resistente a la castración; el adelanto de esta indicación significa que el momento del tratamiento se amplía desde una fase más avanzada, después del fracaso de la terapia hormonal, hasta la etapa inicial del tratamiento de la enfermedad metastásica. Novartis estima que el nuevo ámbito aprobado podría casi duplicar el número de personas elegibles para recibir Pluvicto.
La aprobación se basa en el ensayo de fase 3 PSMAddition, abierto y aleatorizado. El estudio distribuyó por igual a 1.144 pacientes cuya enfermedad había sido confirmada mediante imágenes de PSMA y que no habían recibido tratamiento o solo habían recibido tratamiento a corto plazo, para recibir Pluvicto más terapia de privación de andrógenos y un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos, o únicamente estos dos últimos tratamientos estándar. La dosis prevista de Pluvicto fue de 7,4 GBq cada seis semanas, durante un total de seis ciclos.
En el análisis intermedio preespecificado, con fecha de corte del 13 de enero de 2025, la adición de Pluvicto mejoró significativamente la supervivencia libre de progresión radiográfica evaluada de forma centralizada, con una razón de riesgos de 0,72 para la progresión radiográfica de la enfermedad o la muerte, es decir, una reducción del riesgo relativo del 28%. En el anuncio de la aprobación, la empresa señaló además que un análisis actualizado mostró una reducción del riesgo del 33%; ambas cifras proceden de fechas de corte de datos diferentes y no deben considerarse directamente resultados contradictorios. La dirección del efecto fue en general consistente en los principales subgrupos, incluidos los de carga tumoral alta o baja y los de enfermedad metastásica desde el diagnóstico o tras una recaída.
El costo de la eficacia se reflejó principalmente en la toxicidad hematológica. Los acontecimientos adversos de grado 3 o superior se registraron en el 50,7% del grupo de Pluvicto y en el 43,0% del grupo de control, respectivamente, mientras que la reducción de células sanguíneas de grado 3 o superior se produjo en el 14,4% y el 5,0%; la sequedad de boca, la fatiga, las náuseas, los sofocos y la anemia también fueron reacciones frecuentes. La escala de calidad de vida utilizada en el ensayo no mostró un deterioro significativo, pero esto no equivale a que la carga del tratamiento pueda ignorarse; en la práctica clínica aún deben evaluarse la función de la médula ósea y las condiciones necesarias para administrar el tratamiento con radiofármacos.
La salvedad más importante en este momento es que la supervivencia global aún no está resuelta. En el análisis intermedio, la razón de riesgos para la supervivencia global fue de 0,84, con un intervalo de confianza que atravesó el punto de ausencia de diferencia y sin alcanzar significación estadística; el estudio continúa en seguimiento y se prevé que finalice en 2027. Esta aprobación establece una vía para utilizar antes la terapia con radioligandos dirigida al PSMA, pero aún se necesitan datos maduros para determinar si puede prolongar la vida y cómo debe secuenciarse con las terapias hormonales intensificadas existentes.