Revés tras dos rechazos: la FDA concede la aprobación acelerada a un virus oncolítico para tratar el melanoma avanzado

Tras perder la respuesta a los inhibidores de puntos de control inmunitario, las opciones terapéuticas para los pacientes con melanoma avanzado se reducen rápidamente. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha concedido ahora la aprobación acelerada a Tudriqev (vusolimogene oderparepvec-wtpg, anteriormente denominado RP1), de Replimune, en combinación con nivolumab, para adultos con melanoma cutáneo avanzado no resecable cuya enfermedad continúa progresando después de recibir una terapia anti-PD-1.

Tudriqev es una inmunoterapia oncolítica basada en el virus del herpes simple tipo 1 modificado genéticamente. Se inyecta directamente en el tumor para provocar la ruptura de las células cancerosas y la liberación de antígenos, al tiempo que intenta desencadenar una respuesta inmunitaria más amplia. En combinación con nivolumab, que bloquea PD-1, pretende reactivar la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y atacar el tumor después de que la inmunoterapia previa haya dejado de funcionar.

La aprobación se basa en 91 pacientes evaluables para determinar la eficacia en el ensayo IGNYTE. Según los datos publicados por la empresa, la tasa de respuesta objetiva fue del 24,2%, lo que significa que los tumores de aproximadamente una cuarta parte de los pacientes se redujeron en la magnitud predefinida; la mediana de la duración de la respuesta fue de 14,1 meses. Este resultado indica que algunos pacientes podrían lograr un control duradero, pero no permite determinar si todos pueden beneficiarse.

La controversia surge precisamente de la estructura de la evidencia. IGNYTE es un estudio de un solo brazo sin grupo de control aleatorizado, y todos los pacientes recibieron Tudriqev y nivolumab, por lo que resulta difícil distinguir con claridad cuánto de la eficacia procede del nuevo tratamiento, de nivolumab o de las diferencias entre pacientes. La FDA había rechazado previamente la solicitud en dos ocasiones, y sus revisores también habían cuestionado el diseño del estudio, la manera en que se llevó a cabo y la contribución independiente de Tudriqev dentro del tratamiento combinado; posteriormente, el comité asesor consideró que la señal de eficacia y la necesidad médica no cubierta eran suficientes para respaldar un acceso limitado.

El análisis de seguridad incluyó a 140 pacientes tratados, de los cuales el 35% presentó reacciones adversas graves y el 2,9% suspendió Tudriqev de forma permanente debido a reacciones adversas. Estas cifras no pueden interpretarse únicamente junto con la tasa de respuesta al tratamiento; también deben tenerse en cuenta que los pacientes ya padecían una enfermedad avanzada, los tratamientos previos y los posibles riesgos inmunitarios asociados al propio nivolumab.

La aprobación acelerada significa que Tudriqev ya puede comercializarse en Estados Unidos, pero no que haya terminado la controversia sobre su eficacia. La continuidad de la aprobación podría depender de que el ensayo aleatorizado y controlado de fase 3 IGNYTE-3, actualmente en curso, confirme el beneficio clínico; si la verificación fracasa, la FDA todavía puede exigir que se modifique la indicación o que se retire el producto. Este ensayo también evaluará de manera más directa si añadir Tudriqev a nivolumab es realmente superior a los tratamientos existentes elegidos por los médicos.

La accesibilidad al tratamiento constituye otro obstáculo. Según información de la empresa citada por STAT, Tudriqev tiene un precio de 450.000 dólares por ciclo de tratamiento, antes de aplicar rebajas y descuentos. Para los pacientes y los pagadores, esta aprobación abre una nueva vía terapéutica, pero también deja una pregunta más apremiante para el ensayo confirmatorio: ante el elevado coste y una evidencia que aún presenta incertidumbre, qué pacientes pueden obtener realmente un beneficio suficiente para cambiar el curso de la enfermedad.