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Un análisis de sangre no debería dejar fuera al paciente tan fácilmente: la FDA redefine los criterios de inclusión en los ensayos oncológicos
La nueva guía exige a los equipos de investigación que aporten una justificación científica para los umbrales hematológicos y de función orgánica, y que los reevalúen a medida que se acumulen datos sobre la seguridad del fármaco, con el objetivo de que los ensayos en fases avanzadas reflejen mejor la población clínica real.
El acceso a los ensayos clínicos oncológicos suele estar custodiado por una serie de cifras de análisis de sangre y pruebas bioquímicas. Estos umbrales se establecieron originalmente para proteger a los participantes, pero, si se aplican con excesiva rigidez, pueden excluir a personas que podrían participar de forma segura y dificultar que los resultados de los ensayos permitan saber cómo funcionará un fármaco en pacientes más complejos cuando se incorpore a la práctica médica habitual.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) finalizó recientemente una guía sobre los criterios de inclusión relativos a los valores de las pruebas de laboratorio en ensayos oncológicos, en la que recomienda que los patrocinadores eviten criterios de exclusión que carezcan de una justificación suficiente. El documento se publicó oficialmente en el Registro Federal el 28 de julio; la guía es una revisión del borrador publicado en abril de 2024. La FDA señaló que tuvo en cuenta los comentarios del público y que la versión final incorpora principalmente ajustes aclaratorios.
La guía se centra en los ensayos oncológicos en fases más avanzadas. La FDA considera que criterios como los recuentos de células sanguíneas y la función hepática y renal deben adaptarse al fármaco en investigación, al tipo de cáncer, a los riesgos de seguridad previsibles y a los objetivos del ensayo, en lugar de copiar directamente los umbrales conservadores utilizados en ensayos iniciales. A medida que aumente la experiencia clínica, los equipos de investigación también deberían revisar periódicamente si los criterios de exclusión siguen siendo necesarios.
Un valor anómalo no equivale necesariamente a un mayor riesgo. El propio tumor maligno, las comorbilidades, la edad y las diferencias fisiológicas entre distintas poblaciones pueden alterar los resultados de las pruebas. La FDA cita específicamente como ejemplo el fenotipo Duffy-null: las personas con este fenotipo pueden presentar un recuento absoluto de neutrófilos más bajo, sin que ello implique un aumento correspondiente del riesgo de infección; basar la decisión únicamente en un umbral único podría, por tanto, provocar exclusiones innecesarias.
El documento también señala el efecto en cadena entre el diseño de los ensayos y la aplicabilidad de la evidencia. Unos criterios de elegibilidad excesivamente estrictos pueden ralentizar el reclutamiento, limitar las oportunidades de los pacientes para acceder a tratamientos en investigación y distanciar a la población participante de la que utilizará realmente el fármaco una vez aprobado. Unos ensayos en fases avanzadas más representativos ayudan a médicos y reguladores a determinar si la eficacia y los riesgos pueden extrapolarse a pacientes habituales, pero más complejos.
La guía sobre valores de pruebas de laboratorio es uno de los tres documentos sobre ensayos oncológicos que la FDA finalizó en el mismo periodo; los otros dos abordan, respectivamente, el estado funcional y los periodos de espera tras la suspensión de un tratamiento junto con los medicamentos concomitantes. Este conjunto de reformas prolonga la orientación que la FDA mantiene desde 2019 para reducir las restricciones que carecen de fundamento científico y también se ha incorporado a la iniciativa Operation Trialblazer del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
No obstante, la guía representa el enfoque político actual de la FDA, no tiene por sí misma fuerza legal obligatoria ni significa que deban reducirse todos los umbrales de laboratorio. En el caso de determinados fármacos que puedan causar mielosupresión o toxicidad orgánica, unos criterios estrictos todavía pueden estar justificados; el cambio real dependerá de que los patrocinadores puedan fundamentar los riesgos, actualizar de forma continua el diseño de los ensayos y permitir que los comités de revisión adopten decisiones verificables sobre el equilibrio entre seguridad y representatividad.