Lograr que el factor de coagulación permanezca más tiempo en la sangre: una terapia génica para la hemofilia B aumenta su potencia en ratones

La terapia génica para la hemofilia B ya permite que algunos pacientes produzcan por sí mismos factor IX de coagulación (FIX) tras una sola administración, pero el efecto no es duradero en todos ellos, y la inflamación hepática y las respuestas inmunitarias asociadas a la dosis del vector viral también limitan el margen terapéutico. Un equipo de la Universidad Libre de Bruselas, en Bélgica, ha abordado ahora el problema desde otro ángulo: no solo introducir el gen en las células, sino también lograr que el factor de coagulación producido por estas sea más duradero y eficiente.

El estudio, publicado en «Blood Advances», se basó en FIX-R338L, la variante FIX-Padua de alta actividad, y la fusionó con albúmina humana modificada mediante ingeniería con tres sustituciones de aminoácidos para formar FIX-R338L-ALB(QMP). La albúmina puede permanecer de forma natural durante mucho tiempo en la sangre; los investigadores esperaban prolongar el tiempo de circulación del FIX mediante este diseño de fusión, mientras que QMP se refiere a las tres modificaciones de la albúmina: E505Q, T527M y K573P.

El equipo incorporó esta construcción genética en vectores AAV8 o AAV8/DJ y la probó, respectivamente, en ratones normales y en ratones con hemofilia B. En comparación con los vectores de control que expresaban FIX-R338L no fusionado, la nueva construcción produjo de manera sostenida una concentración de antígeno FIX aproximadamente cuatro veces mayor y una actividad de coagulación aproximadamente tres veces mayor; en el modelo de hemofilia, el fenotipo hemorrágico también se corrigió a largo plazo. El término de comparación en este caso fue una construcción experimental no fusionada, por lo que estos resultados no pueden interpretarse directamente como una eficacia cuatro veces superior a la de las terapias actualmente aprobadas.

Los resultados preliminares de seguridad no mostraron señales de alerta adicionales. Durante el estudio no se detectaron anticuerpos contra el FIX, elevación de la alanina aminotransferasa ni infiltración de células inmunitarias en el hígado, y tampoco aumentó el dímero D, lo que indica que, en estos animales y bajo estas condiciones de observación, no hubo evidencia de un incremento de la hepatotoxicidad ni del riesgo de trombosis. La mayoría de los ratones con hemofilia B tratados desarrollaron una tolerancia inmunitaria en la que participaron células T reguladoras, incluso después de ser inmunizados activamente con proteína FIX y un adyuvante.

La importancia práctica del aumento de potencia podría no limitarse a generar una mayor actividad de coagulación. Si pudiera alcanzarse el mismo efecto terapéutico con una menor cantidad de vector AAV, en teoría podría reducirse la posibilidad de respuestas inmunitarias inducidas por el vector y la carga hepática, y también podría ampliarse la ventana terapéutica de la terapia génica. Sin embargo, el estudio no ha demostrado directamente en humanos que una dosis más baja sea suficiente para mantener la eficacia; esta sigue siendo una vía de desarrollo inferida a partir de los resultados en ratones.

Los modelos animales tampoco pueden reproducir por completo las respuestas inmunitarias y de coagulación humanas frente al AAV, la albúmina modificada mediante ingeniería o el FIX de alta actividad. Los próximos pasos deberán incluir, además de confirmar la dosis mínima eficaz del vector, evaluar si la expresión a largo plazo se mantiene estable, si los anticuerpos preexistentes contra el AAV en distintos pacientes afectan al tratamiento y si el riesgo de trombosis puede seguir controlándose en estudios de mayor escala. Por tanto, este resultado se asemeja más al establecimiento de un diseño candidato concreto para la próxima generación de terapias génicas contra la hemofilia B que a evidencia en humanos que ya permita sustituir los tratamientos actuales.