Análisis de sangre y elastografía, cada uno con sus fortalezas: un gran estudio prospectivo redibuja el mapa del diagnóstico no invasivo del hígado graso

La verdadera dificultad del hígado graso no consiste únicamente en la acumulación de grasa en el hígado, sino en identificar qué personas ya presentan inflamación, daño de las células hepáticas y fibrosis y, por tanto, necesitan un seguimiento o tratamiento más intensivo. Aunque la biopsia hepática es el estándar de referencia actual, es invasiva y también se ve afectada por la ubicación de la toma de la muestra y las diferencias en la interpretación patológica. El LITMUS Imaging Study, publicado en 《Nature Medicine》, muestra que quizá no exista una única prueba capaz de sustituir por completo a la biopsia y que sea más probable que deban elegirse distintas herramientas según el objetivo diagnóstico.

Este estudio observacional, prospectivo y multicéntrico reclutó a un total de 553 personas. El análisis principal incluyó a 357 pacientes con enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) que contaban tanto con una evaluación patológica central como con datos de imagen obtenidos en fechas próximas. El estudio comparó la elastografía por resonancia magnética (MRE), la elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE), otras técnicas de resonancia magnética, diversos biomarcadores séricos y puntuaciones que combinan la rigidez hepática con datos clínicos; posteriormente, cada resultado se contrastó con la esteatohepatitis y el estadio de fibrosis determinados mediante biopsia hepática.

Si la cuestión es identificar la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), o la «MASH de alto riesgo» acompañada de fibrosis de al menos estadio 2, el indicador sérico NIS2+ mostró el mejor rendimiento, con áreas bajo la curva característica operativa del receptor (AUC) de 0,83 y 0,82, respectivamente. Cuanto más se aproxima el AUC a 1, mayor es la capacidad de distinguir entre presencia y ausencia de enfermedad; sin embargo, ninguno de estos dos resultados superó de forma estadísticamente significativa el estándar mínimo aceptable establecido previamente por el estudio. En otras palabras, ocupar el primer lugar en términos numéricos no significa que sea suficiente para confirmar por sí solo quién debe recibir tratamiento.

Al evaluar el estadio de fibrosis, la ventaja pasó a las técnicas que miden la rigidez hepática. La MRE alcanzó un AUC de 0,91 tanto para identificar la fibrosis avanzada como la cirrosis; Agile 3+ obtuvo un AUC de 0,84 para la fibrosis avanzada. En el caso de la cirrosis, los AUC de la rigidez hepática medida mediante VCTE, Agile 3+ y Agile 4 fueron de 0,87, 0,89 y 0,88, respectivamente, y todos superaron también el umbral de rendimiento preestablecido. Esta división de funciones no resulta inesperada: las señales sanguíneas de inflamación y daño de las células hepáticas reflejan más de cerca la actividad de la enfermedad, mientras que la elastografía capta directamente la fibrosis reflejada por el endurecimiento del tejido.

Los resultados del estudio podrían influir en la forma de seleccionar participantes para ensayos clínicos y candidatos a tratamiento. Cuando sea necesario encontrar pacientes con MASH de alto riesgo, las pruebas de sangre, cuyo uso puede ampliarse con mayor facilidad, podrían reducir primero el grupo de candidatos; si el objetivo principal es confirmar fibrosis avanzada o cirrosis, la MRE, la VCTE o las puntuaciones combinadas que incorporan la rigidez hepática podrían ser más adecuadas. El proceso real todavía deberá sopesar la disponibilidad de los equipos, los costes y las consecuencias de una clasificación errónea, en lugar de decidir únicamente según el valor del AUC.

Esta evidencia también presenta límites claros. Todos los participantes habían sido derivados a centros de atención secundaria o terciaria y se habían sometido a una biopsia, por lo que la prevalencia de la enfermedad era superior a la de la comunidad general; en consecuencia, los resultados no pueden extrapolarse directamente al rendimiento del cribado en atención primaria. El 94% de los participantes eran blancos y aún debe verificarse la aplicabilidad en distintos grupos poblacionales. El número de muestras disponibles varió entre los biomarcadores, las comparaciones directas completas solo abarcaron a una parte de los participantes y algunos intervalos de confianza también se solaparon. Además, la propia biopsia hepática puede presentar errores de muestreo e interpretación, y varios autores mantienen relaciones de interés con empresas de imagen, diagnóstico y farmacéuticas; por ello, estas herramientas todavía deben validarse en poblaciones más diversas atendidas en la práctica clínica habitual.