Ensayo de fase 3 de inmunoterapia intravesical: desaparición completa de los tumores en tres cuartas partes de los pacientes y tasa de conservación de la vejiga del 81% a los dos años

Para los pacientes con cáncer de vejiga de alto riesgo, el siguiente paso tras el fracaso de la inmunoterapia estándar suele ser la extirpación completa de la vejiga. Ahora, un ensayo internacional de fase 3 indica que la inmunoterapia oncolítica experimental cretostimogene grenadenorepvec, administrada directamente en la vejiga, podría permitir que algunos pacientes retrasen o eviten esta cirugía que altera considerablemente la vida.

La cohorte C del ensayo BOND-003 se llevó a cabo en 41 centros médicos de Norteamérica, Asia y Australia e incluyó a 115 pacientes con cáncer de vejiga no músculo-invasivo de alto riesgo que no respondía al tratamiento con bacilo de Calmette-Guérin (BCG); de ellos, 112 recibieron tratamiento y 110 pudieron evaluarse para el criterio principal de eficacia. Todos los pacientes presentaban carcinoma in situ, que podía estar acompañado de tumores papilares Ta o T1 de alto grado, y no eran candidatos a una cistectomía radical por motivos médicos o habían rechazado la cirugía por decisión propia.

Entre los pacientes evaluables, 83 alcanzaron en algún momento después del tratamiento una respuesta completa confirmada mediante revisión central, es decir, ya no se detectó cáncer, lo que corresponde a una tasa de respuesta completa del 75,5%; el intervalo de confianza del 95% fue del 66,3% al 83,2%. La mediana de seguimiento fue de 25,8 meses y la mediana de duración de la respuesta alcanzó los 27,9 meses; entre quienes lograron una respuesta completa, las proporciones estimadas que continuaban manteniéndola a los 12 y 24 meses fueron del 64,2% y el 60,1%, respectivamente.

Los resultados relativos a la conservación de la vejiga también recibieron especial atención. El ensayo estimó que aproximadamente el 89% de los pacientes aún no se había sometido a una cistectomía 12 meses después de iniciar el tratamiento, proporción que fue de alrededor del 81% a los 24 meses. Sin embargo, estas cifras no deben interpretarse directamente como que el fármaco evitó la cirugía en todos esos pacientes: para participar, los pacientes debían no ser candidatos a la extirpación de la vejiga o haberla rechazado, y la decisión posterior de operar también podía verse afectada por las preferencias individuales, la evolución de la enfermedad y el criterio clínico.

En cuanto a la seguridad, el 63% de los pacientes tratados presentó acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento. Los más frecuentes fueron espasmos vesicales, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, dolor al orinar y sangre en la orina; en su mayoría fueron transitorios y de menor gravedad. El estudio no registró acontecimientos adversos de grado 3 o 4 relacionados con el tratamiento, ni interrupciones del tratamiento o muertes por sus efectos secundarios; dos pacientes presentaron acontecimientos graves relacionados con el tratamiento, aunque de grado 2.

La principal limitación de estos resultados es que el ensayo tuvo un diseño abierto y de un solo grupo, sin comparar directamente cretostimogene con otras terapias de conservación de la vejiga ni con la cistectomía; además, el criterio principal fue la aparición de una respuesta completa «en cualquier momento», por lo que la cifra del 75,5% por sí sola no permite determinar el beneficio relativo a largo plazo. Aún se necesitan estudios controlados, un seguimiento más prolongado de las recurrencias y la supervivencia, y la revisión de las autoridades reguladoras. Cretostimogene sigue siendo actualmente una terapia en investigación y todavía no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos ni por otras autoridades sanitarias.