إذا تحولت خصومات 340B إلى نظام حسومات لاحقة، فسيكون التدفق النقدي للمستشفيات الريفية أول ما يُدفع إلى خط النار

ينتقل الجدل حول برنامج أسعار الأدوية الأمريكي 340B من وثائق اللوائح في واشنطن إلى دفاتر حسابات المستشفيات المحلية. وقد حذرت وسيلة إعلامية في ولاية أوكلاهوما مؤخراً، في صيغة تعليق، من أن دفع شركات الأدوية الكبرى نحو تحويل "الخصم المسبق" في 340B إلى "حسم لاحق" قد يضعف ركيزة مالية مهمة تساعد في استمرار تشغيل المستشفيات المحلية. ولا يتعلق الأمر بمجرد تعديل في إجراءات الشراء؛ فبالنسبة إلى المستشفيات الريفية ومستشفيات شبكة الأمان التي تعاني أصلاً من ضغوط في التدفق النقدي، فإن توقيت الدفع نفسه مسألة تتصل بإمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية.

جوهر برنامج 340B هو إلزام شركات الأدوية المشاركة في أسواق الرعاية الصحية الفدرالية مثل Medicaid بتقديم خصومات على أدوية العيادات الخارجية إلى مستشفيات وعيادات محددة، كي تتمكن هذه المؤسسات من استخدام الموارد التي توفرها لخدمة الفئات منخفضة الدخل أو غير المؤمّنة أو التي لا تحصل على رعاية طبية كافية. وفي النموذج الحالي، تحصل المؤسسات المؤهلة عادة على الخصم عند شراء الدواء؛ أما إذا اعتُمد نظام الحسم اللاحق، فقد تضطر المستشفيات إلى دفع سعر أعلى أولاً، ثم انتظار استرداد فرق السعر في وقت لاحق. ويمكن أن يظل هذا التغيير يُسمى خصماً على الورق، لكنه عملياً ينقل مخاطر التمويل المسبق إلى المؤسسات الطبية.

في فبراير من هذا العام، طلبت إدارة الموارد والخدمات الصحية الأمريكية (HRSA) آراء الجمهور عبر "السجل الفدرالي" لتقييم ما إذا كان ينبغي إنشاء برنامج تجريبي لنموذج الحسم اللاحق ضمن 340B، وكيف ينبغي تصميمه إذا نُفذ. وأشارت الوكالة إلى أن عدداً من شركات الأدوية قدمت في عام 2024 استفسارات ذات صلة، مستندة إلى قضايا مثل الخصومات المزدوجة، والاستخدام غير السليم لمسارات تدفق الأدوية، وتجنب الازدواج في المزايا مع نظام مفاوضات أسعار الأدوية في Medicare، وذلك كخلفية لإعادة النظر في هيكل الدفع. وقد اجتذب إعلان طلب الآراء هذا لاحقاً 5,589 تعليقاً، ما يدل على أن القضية تجاوزت نزاعاً تعاقدياً بين عدد محدود من الأطراف الصناعية.

كان رد فعل مجموعات المستشفيات سريعاً إلى حد كبير. ففي 19 فبراير، بعثت جمعية المستشفيات الأمريكية وعدة منظمات طبية برسالة إلى HRSA قالت فيها إنها تمثل أكثر من 2,000 مستشفى مشارك في 340B، وطلبت تمديد الموعد النهائي الأصلي لتقديم التعليقات من 19 مارس إلى 20 أبريل. وكان مبررها أن نطاق الوقائع والدراسات والأدلة التي طلبت HRSA الرد عليها واسع جداً، وأن 30 يوماً لا تكفي لقطاع المستشفيات لتقديم بياناته بصورة كاملة؛ كما ذكرت الرسالة صراحة أن آلية الحسم اللاحق ستعيد كتابة الأساس الذي عمل عليه 340B لأكثر من 30 عاماً عبر الخصومات المسبقة.

لهذا الشد والجذب السياسي خلفية قضائية أيضاً. ففي 5 فبراير من هذا العام، وفي دعوى رفعتها جمعية المستشفيات الأمريكية ومجموعات أخرى ضد الجهات الصحية، طلب الطرفان معاً من المحكمة الفدرالية للمنطقة في ولاية مين إلغاء إجراء HRSA السابق الخاص بالبرنامج التجريبي للحسم اللاحق ضمن 340B وإعادته إلى الوكالة. وتُظهر الوثائق أن المحكمة كانت قد منعت تنفيذ ذلك البرنامج التجريبي سابقاً، وأشارت إلى عيوب بموجب قانون الإجراءات الإدارية تتعلق بالمصالح المعتمدة القائمة والنظر في التكاليف ذات الصلة. كما أدرج الطلب المشترك 9 شركات مصنّعة كانت قد حصلت على موافقة للمشاركة في النسخة السابقة من البرنامج التجريبي، من بينها Bristol Myers Squibb وAstraZeneca وMerck وBoehringer Ingelheim وNovo Nordisk وJanssen وشركات ذات صلة بـNovartis وغيرها.

إن قضايا الخصومات المزدوجة وتحويل استخدام الأدوية التي تطرحها شركات الأدوية ليست بلا مجال للنقاش السياسي؛ فقد ظل 340B لسنوات يواجه أيضاً تساؤلات بشأن الشفافية والامتثال وتوزيع المنافع. لكن ما إذا كان نظام الحسم اللاحق قادراً على حل هذه المشكلات بدقة يظل مرهوناً بتبادل البيانات، وجداول المراجعة، وآليات التظلم، وترتيبات دوران الأموال. وإذا كان التصميم غير محكم، فقد لا تكون الثغرات النظامية هي الأكثر تضرراً، بل المستشفيات التي تعتمد أصلاً على خصومات الأدوية لدعم صيدليات العيادات الخارجية أو رعاية السرطان أو الخدمات في المناطق النائية.

ما يمكن تأكيده حالياً هو أن HRSA لا تزال في مرحلة التشاور وإعادة تصميم النظام، وأن أي برنامج جديد للحسم اللاحق، وفق ما ورد في وثائق المحكمة المشتركة بين الطرفين، سيحتاج إلى إعلان جديد وطلب آراء؛ وبعد نشر قائمة المصنعين المعتمدين، لا يجوز أن يكون تاريخ النفاذ قبل 90 يوماً. ولذلك يبدو تحذير أوكلاهوما أشبه بإشارة مالية مبكرة من نظام الرعاية الصحية المحلي: فحين تتحدث لغة السياسات عن الخصومات والحسومات اللاحقة والامتثال، يكون السؤال الذي تواجهه المستشفيات هو ما إذا كان عليها أن تدفع مزيداً من المال مقدماً لشراء الأدوية في الشهر المقبل.