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El fármaco de «preparación externa» utilizado en oftalmología durante 20 años por fin cuenta con una versión aprobada por la FDA
Lytenava se convierte en la primera formulación de bevacizumab en Estados Unidos fabricada específicamente para inyección intravítrea y añade una opción regulada formalmente para la degeneración macular húmeda; sin embargo, los resultados de dos ensayos comparativos no son congruentes, y su posicionamiento clínico aún dependerá del precio, la cobertura y el desempeño en el mundo real.
En el tratamiento de la degeneración macular húmeda asociada a la edad, bevacizumab dista mucho de ser un medicamento desconocido. La particularidad es que, hasta ahora, las farmacias fraccionaban principalmente la formulación intravenosa para el cáncer y la inyectaban en el ojo para una indicación no aprobada. El 24 de julio, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó Lytenava (bevacizumab-vikg), de Outlook Therapeutics, lo que por primera vez autoriza en Estados Unidos la comercialización de una formulación de bevacizumab fabricada específicamente para inyección intravítrea.
La degeneración macular húmeda se origina por la proliferación y filtración de vasos sanguíneos anómalos bajo la retina, y puede deteriorar rápidamente la visión central. Lytenava inhibe el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A), con lo que reduce la formación de nuevos vasos sanguíneos y la permeabilidad vascular. La dosis aprobada es de 1,25 miligramos por ojo, administrada mediante una inyección intravítrea aproximadamente cada 28 días. La compañía prevé suministrarlo en Estados Unidos antes de que finalice 2026.
Lo primero que cambia con esta aprobación es la condición del producto, no su mecanismo de acción. Los oftalmólogos tienen más de 20 años de experiencia con bevacizumab fraccionado, pero el producto original fue diseñado para la administración intravenosa contra el cáncer. Lytenava, en cambio, cuenta con un proceso de fabricación específico para oftalmología, viales de un solo uso e información de prescripción oficial; además, sus sistemas de fabricación y calidad quedan sujetos a la supervisión continua de la FDA. Que pueda sustituir al producto fraccionado existente dependerá aún del precio, la cobertura de los seguros y las decisiones de compra de las instituciones sanitarias.
Los datos de eficacia ofrecen dos panoramas distintos. En el ensayo aleatorizado NORSE TWO, después de 11 meses de tratamiento, el 41,7 % de los pacientes del grupo de Lytenava obtuvo una ganancia de al menos 15 letras en la tabla de agudeza visual, frente al 23,1 % en el grupo de ranibizumab. Sin embargo, la frecuencia de administración no fue la misma en ambos grupos: Lytenava se administró mensualmente, mientras que el grupo de control recibió inyecciones mensuales durante los primeros tres meses y, posteriormente, una cada tres meses. Por ello, los resultados no pueden interpretarse simplemente como una comparación directa de la superioridad o inferioridad de ambos fármacos bajo un mismo régimen terapéutico.
Otro ensayo, NORSE EIGHT, que incluyó a 400 personas y empleó el mismo esquema de administración cada cuatro semanas, no alcanzó el criterio de no inferioridad preestablecido. En la semana 8, la mejora media de la visión con Lytenava y ranibizumab fue de 3,3 y 4,5 letras, respectivamente; el límite inferior del intervalo de confianza del 95 % de la diferencia ajustada entre los dos grupos rebasó el margen fijado en el ensayo. Finalmente, la FDA concedió la aprobación, pero este resultado negativo recuerda a la comunidad médica que la condición formal de producto oftálmico no equivale a haber demostrado que no es inferior a los tratamientos existentes en todos los escenarios comparativos.
Los riesgos de seguridad coinciden en términos generales con los problemas conocidos de las inyecciones intravítreas y los tratamientos anti-VEGF, como endoftalmitis, desprendimiento de retina, aumento de la presión intraocular después de la inyección y posibles episodios tromboembólicos arteriales. La reacción adversa más frecuente indicada en la información de prescripción es la hemorragia conjuntival. No debe utilizarse en personas con infección ocular o periocular, inflamación intraocular activa o hipersensibilidad a los productos de bevacizumab. Para la práctica clínica, la verdadera prueba será si un producto con procesos de fabricación y etiquetado más estandarizados puede, con un costo aceptable, cambiar unas pautas de uso consolidadas durante años pese a que los datos sobre su eficacia no son plenamente congruentes.